Apotheek Beek en Donk

Burg. van der Weidenlaan 13a 5741 AR Beek en Donk Tel:0492 45 16 16

Medicijnpaspoort

 

Heeft u een medicijnoverzicht nodig voor een bezoek aan het ziekenhuis, of om mee te nemen op vakantie? Dan kunt u dit ophalen in de apotheek. U kunt hiervoor rechtstreeks naar de apotheek komen, dan printen wij ter plekke een overzicht voor u. Ook kunt u onderstaand formulier invullen.

Maakt u gebruik van ons patiëntportaal en/of Uw Zorg Online app? Dan kunt u uw medicatieoverzicht zelf downloaden en desgewenst afdrukken.

Let op!! Voor een aantal medicijnen, de zogenaamde opiumwet medicijnen, is een medicijnpaspoort van ons niet voldoende om deze medicijnen mee te nemen over de grens. Op de site van het CAK vindt u wat u nodig heeft om deze medicijnen veilig mee over de grens te nemen.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Medicijnpaspoort

Selecteer reden medicijnpaspoort

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Medicijnpaspoort

Reden medicijnpaspoort

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Medicijnpaspoort aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord